Hepatitis Toksik

BAB III

PEMBAHASAN

1.1    Pengertian Hepatitis Toksik

Sebagian besar obat masuk melalui saluran cerna, dan hati terletak diantara permukaan absorbsi dari saluran cerna dan organ target obat dimana hati berperan sentral dalam metabolisme obat. Hepatotoksiksisitas imbas obat merupakan komplikasi potensial yang hampir selalu ada pada setiap obat yang diberikan, karena hati meruoakan pusat disposisi metabolik dari semua obat dan bahan – bahan asing yang masuk tubuh. Kejadian jejas hati karena obat mungkin jarang terjadi namun akibat yang dapat ditimbulkan bisa fatal.

Sebagian besar obat bersifat lipofilik sehingga membuat mereka mampu menembus membran sel intestinal. Obat kemudian diubah lebih hidrofilik melalui proses – proses biokimiawi di dalam hepatosit, menghasilkan produk – produk larut air di ekskresi ke dalam urin atau empedu. Biotransformasi hepatik ini melibatkan jalur oksidatif utamanya melalui enzim sitokrom P-450.

Zat – zat kimia tertentu memiliki efek pada hati dan bila diberikan per oral atau secara parenteral menimbulkan nekrosis sel hati yang akut atau hepatitis toksik. Zat kimia yang paling sring terlibat dalam kelainan ini adalah karbon tetraklorida, fosfor, kloroform dan senyawa emas. Semua substansi ini merupakan hepatotoksin sejati.

Banyak obat yang menimbulkan hepatitis meskipun lebih bersifat sensitisasi ketimbang toksik.  Akibatnya adalah hepatitits yang disebabkan oleh obat ,serupa dengan hepatitits virus yang akut, meskipun demikian, kerusakan parenkim hati cenderung lebih luas. beberapa contoh obat yang dpat menimbulkan hepatitis adalah inzoniasid, halotan, asetaminofen, dan antibiotik tetentu, antimetabolit serta obat- obat anestesi.

1.2    Penyebab Hepatitis Toksik

a.         Acetaminophen ( Tylenol )

Overdosis acetaminophen dapat merusak hati. Kemungkinan kerusakan serta keparahan dari kerusakan tergantung pada dosis acetaminophen yang dikonsumsi ; lebih tinggi dosisnya, lebih mungkin akan ada kerusakan dan lebih mungkin bahwa kerusakan akan menjadi lebih berat / parah. Reaksi pada acetaminophen adalah tergantung dosis dan dapat diprediksikan, bukan idiosyncratic. Luka hati dari overdosis acetaminophen adalah hal yang serius kerana kerusakan dapat berat / parah dan berakibat pada gagal hati dan kematian.

b.        Statins

Statins adalah obat – obat yang paling luas digunakan untuk menurunkan kolesterol LDL dalam rangka mencegah serangan – serangan jantung dan stroke. Yang menjadi pertimbangan adalah peninggian yang ringan pada tingkat – tingkat darah dari enzim hati ( ALT dan AST ) tanpa gejala. Studi – studi klinik telah menemukan peninggian sebanyak 0.5 % sampai 3 % dari pasien yang mengkonsumsi statins. Kelainan ini biasanya membaik atau menghilang sepenuhnya atas penghentian statins atau pengurangan dosis. Tidak ada kerusakan hati yang menetap.

c.         Nicotinic acid ( Niacin )

Niacin telah digunakan untuk merawat tingkat – tingkat kolesterol darah yang tinggi serta tingkat – tingkat triglyceride yang tinggi. Niacin dapat menyebabkan peninggian – peninggian ringan yang sementara pada tingkat – tingkat darah dari AST dan ALT, jaundice dan pada kejadian – kejadian yang jarang, gagal hati. Keracunan hati dengan niacin adalah tergantung dosis; dosis – dosis yang beracun biasanya melebihi 2 gram per hari. Pasien dengan penyakit hati yang mempunyai kebiasaan meminum alcohol sebelumnya berada pada resiko yang lebih tinggi menghasilkan keracunan niacin.

d.        Amiodarone ( Cordaronez )

Amiodarone ( Cordarone ) adalah obat yang penting digunakan untuk aritmia seperti atrial fibrillation dan ventricular takikardia. Amiodarone dapat menyebabkan kerusakan hati yang berkisar dari kelainan – kelainan enzim hati yang ringan sampai ke gagal hati akut lalu sampai ke tahap akhir yaitu sirosis. Kelainan – kelainan tes darah yang ringan adalah umum dan secara khas menghilang berminggu – minggu sampai berbulan – bulan setelah penghentian obat. Kerusakan hati yang serius terjadi pada kurang 1% dari pasien. Amiodarone berbeda dari kebanyakan obat – obat lain karena jumlah yang substansial dari amiodarone disimpan didalam hati. Obat yang disimpan mampu menyebabkan perlemakan hati, hepatitis dan obat ini dapat merusak hati walaupun obat ini telah lama dihentikan. Kerusakan hati yang serius dapat menjurus pada gagal hati akut, sirosis dan keperluan untuk transplantasi.

e.         Antibiotik – antibiotik

1.         Isoniazid ( Nydrazid, Laniazid )

 Isoniazid telah digunakan berpuluh tahun untuk merawat pasien tuberculosis. Kebanyakan pasien dengan penyakit hati yang diinduksi isoniazid hanya membuat peninggian yang ringan dari enzim AST dan ALT dan tanpa gejala hanya 1-2 % pasien yang terjadi hepatitis. Resiko terjadinya hepatitis lebih sering terjadi pada pasien yang sudah tua dibandingkan dengan yang masih muda. Resiko terjadinya penyakit hati yang serius terjadi sekitar 0,3 % pada pasien dewasa muda dan meningkat 2 % pada pasien yang berumur lebih dari 50 tahun. 5-10 % pasien terjadi gagal hati dan memerlukan transplantasi hati.  Resiko semakin meningkat jika ditambah dengan mengkonsumsi alcohol.

2.         Rifampisin

Rifampisin adalah obat antituberkulosis. Rifampisin bisa merusak hati dengan 3 cara :

a)         Mengganggu proses metabolisme bilirubin dan asam empedu. Efeknya reversible dan mekanismenya tidak diketahui, walaupun ada yang mengatakan efeknya merusak hepatosit.

b)   Rifampisin menginduksi metabolisme obat di retukulum endoplasma yang mengganggu biotransformasi dari zat – zat yang hepatotoksik, apalagi jika digabung dengan isoniazid.

c)         Rifampisin sendiri bisa mengakibatkan efek seperti hepatitis akibat virus. Namun karena rifampisin diberikan bersamaan obat antituberkulosis yang lain, maka hepatitis akibat rifampisinnya sendiri masih belum dapat dipastikan.

3.         Nitrofurantoin

Nitrofurantoin adalah obat anti mikroba yang digunakan untuk infeksi–infeksi saluran kencing yang disebabkan oleh banyak bakteri–bakteri gram negatif dan beberapa gram positif. Nitrofurantoin disetujui oleh FDA pada tahun 1953. Ada tiga bentuk dari nitrofurantoin yaitu: furadantin, macrodantin dan bentuk sustained realease. Nitrofurantoin dapat mengakibatkan peninggian enzim–enzim hati yang asimpomatik. Nitrofurantoin jarang mengakibatkan hepatitis.

f.         Non-steroid anti inflammatory drugs ( NSAID )

NSAID yang sering digunakan adalah aspirin, indometasin, ibuprofen, naproxen, piroksikam, dan nabumeton. NSAID aman dikonsumsi jika sesuai dengan aturan. Pada pasien – pasien dengan penyakit hati kronik seperti hepatitis kronik dan sirosis harus menghindari penggunaan NSAID karena obat – obat ini dapat memperburuk fungsi hati. Secara statistik Sekitar 1-10 % pasien menderita penyakit hati yang serius akibat penggunaan NSAID.

1.        Diclofenac

Dilaporkan lebih sering menyebabkan hepatitis pada kira–kira 1-5 kasus per 100.000 orang pemakai diclofenac. Hepatitis menghilang dengan menghentikan obat ini. Sirosis jarang terjadi pada pasien – pasien yang menggunakan diclofenac.

2.        Tacrine ( Cognex )

Tacrine adalah obat oral yang digunakan untuk merawat penyakit Alzheimer. FDA menyetujui tacrine pada tahun 1993. Tacrine dapat menyebabkan peninggian enzim – enzim hati. Pada umumnya pasien mengeluh mual. Kasus hepatitis dan sirosis dilaporkan jarang terjadi. Pasien akan membaik dengan menghentikan obat.

3.        Disulfiram

Disulfiram adalah obat yang adakalanya diresepkan untuk orang pecandu alkohol. Obat ini menghilangkan keinginan untuk meminum alkohol dengan menyebabkan rasa mual, muntah dan reaksi – reaksi lain yang tidak menyenangkan. Disulfiram dilaporkan dapat menyebabkan hepatitis akut.

4.        Vitamin A dan obat herbal

Pemasukan vitamin A yang berlebihan dan terjadi bertahun – tahun dapat merusak hati. Lebih dari 30 % populasi amerika memakai suplemen dari vitamin A. Penyakit hati yang diinduksi oleh vitamin A pada awalnya hanya peningkatan enzim – enzim hati namun dapat menjadi hepatitis akut, hepatitis kronis sampai terjadinya sirosis. Gejala – gejala dari keracunan vitamin A terdiri dari nyeri sendi, nyeri tulang kulit menjadi kuning, lelah dan sakti kepala. Pada kasus lanjut dapat terjadi pembesaran hatu dan limpa, jaundice dan asites apalagi pasien juga mengkonsumsi alkohol tentu akan memperparah keadaan. Perbaikan terjadi secara berangsur –angsur setelah penghentian vitamin A.

1.3    Patofisiologi Hepatitis Toksik

Inflamasi yang menyebar pada hepar (hepatitis) dapat disebabkan oleh infeksi virus dan oleh reaksi toksik terhadap obat-obatan dan bahan-bahan kimia. Unit fungsional dasar dari hepar disebut lobul dan unit ini unik karena memiliki suplai darah sendiri. Sering dengan berkembangnya inflamasi pada hepar, pola normal pada hepar terganggu. Gangguan terhadap suplai darah normal pada sel-sel hepar ini menyebabkan nekrosis dan kerusakan sel-sel hepar. Setelah lewat masanya, sel-sel hepar yang menjadi rusak dibuang dari tubuh oleh respon sistem imun dan digantikan oleh sel-sel hepar baru yang sehat. Oleh karenanya, sebagian besar klien yang mengalami hepatitis sembuh dengan fungsi hepar normal.

Inflamasi pada hepar karena invasi virus akan menyebabkan peningkatan suhu badan dan peregangan kapsula hati yang memicu timbulnya perasaan tidak nyaman pada perut kuadran kanan atas. Hal ini dimanifestasikan dengan adanya rasa mual dan nyeri di ulu hati.

Timbulnya ikterus karena kerusakan sel parenkim hati. Walaupun jumlah billirubin yang belum mengalami konjugasi masuk ke dalam hati tetap normal, tetapi karena adanya kerusakan sel hati dan duktuli empedu intrahepatik, maka terjadi kesukaran pengangkutan billirubin tersebut didalam hati. Selain itu juga terjadi kesulitan dalam hal konjugasi. Akibatnya billirubin tidak sempurna dikeluarkan melalui duktus hepatikus, karena terjadi retensi (akibat kerusakan sel ekskresi) dan regurgitasi pada duktuli, empedu belum mengalami konjugasi (bilirubin indirek), maupun bilirubin yang sudah mengalami konjugasi (bilirubin direk). Jadi ikterus yang timbul disini terutama disebabkan karena kesukaran dalam pengangkutan, konjugasi dan eksresi bilirubin.

Tinja mengandung sedikit sterkobilin oleh karena itu tinja tampak pucat (abolis). Karena bilirubin konjugasi larut dalam air, maka bilirubin dapat dieksresi ke dalam kemih, sehingga menimbulkan bilirubin urine dan kemih berwarna gelap. Peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi dapat disertai peningkatan garam-garam empedu dalam darah yang akan menimbulkan gatal-gatal pada ikterus. 

1.4    Manifestasi Klinis Hepatitis Toksik

Hepatitis toksik memiliki awitan yang menyerupai hepatitis virus. Mendapatkan riwayat pejanan atau kontak dengan zat – zat kimia, obat atau preparat lain yang bersifat hepatotoksik akan membantu dalam memulai terapi dan menghilangkan penyebab secara dini.anoreksia, mual, muntah merupakan gejala yang sering dijumpai, ikterus dan hepatomegali ditemukan pada pemeriksaan fisik. Gejala akan lebih intensif bagi pasien toksik yang lebih berat.

Pemulihan dari hepatitis toksik yang akut berjalan cepat jika hepatoksin dikenali dan dihilagkan secara dini atau jika kontak dengan penyebabnya terbatas. Namun demikian, pemulihan cenderung tidak terjadi bila antara pejanan dan awitan gejala terdapat periode waktu yang panjang. Antidot yang efektif tidak ada. Gejala panas bertambah; pasien sangat keracunan dan lemah. Muntah dapat persisten dan mengandung darah. Kelainan pembekuan dapat berlangsung hebat sehingga tampak perdarahan di bawah kulit. Gejala gastrointestinal yang berat dapat menimbulkan kolps vaskuler. Delirium, koma serta kejang akan terjadi dan biasanya pasien meninggal dalam waktu beberapa jam akibat gagal hati fulminan.

Selain transplantasi hati yang masih jarang dilakukan, tersedia beberapa pilihan terapi lain. Terapi ditujukan kepada tindakan untuk memulihkan dan mempertahankan keseimbangan cairan serta elektrolit, penggantian darah, memeberikan perasaan nyaman dan tindakan pendukung. Beberapa pasien pulih dari hepatitis toksik yang akut untuk kemudian mengalami penyakit hati yang kronis. Jika hati mengalami penyembuhan, maka jaringan parut dapat tebentuk dalam hati yang diikuti oleh serosisi pasca nekrotik. Manifestasi  Hepatitis yang ditimbulkan oleh obat :

Manifestasi sensitivitas suatu obat dapat ditemukan pada hari pertama penggunaan obat tersebut atau baru terjadi setelah beberapa bulan kemudian, sesuai dengan jenis obatnya. Biasanya awitan hepatitis ini bersifat mendadak dengan gejala mengigil, panas, ruam, [eruritis,atralgia,anoreksia, dan mual. Belakangan terjadi gejala ikterus serta urin yang berwarna gelap dan hati yang membesar serta nyeri ketika ditekan. Apabila obat yang menyebabkan hepatitis ini dihentikan maka gejala dapat mereda berangsur – angsur. Walaupun begitu, reaksi dapat berlangsung hebat dan bahkan fatal meskipun pemberian obatnya sudah dihentikan. Apabila gejala panasa, ruam atau peruritis timbul karena obat apapun, maka penggunaanny harus dihentikan dengan segera.

Meskipun setiap obat dapat mempengaruhi fungsi hati, namun obat dapat mempengaruhi funsi hati. Namun obat yang paling berkaitan dengan cedera hati tidak hanya terbatas pada obat – obat anastesi tetapi juga mencakup obat – obat yang dipakai untuk mengobati penyakit rematik serta muskuloskeletal, obat – obat antidepresan, psikotropik, antikonvulsan, dan antituberkulosa.

Halothan ( fluothan ), suatu preparat ansietas inhalasi nenoeksplosif yang sering digunakan, dapat menimbulkan kerusakan hati yang serius dan kadang – kadang fatal. Karena itu, penggunaan obat ansietas ini merupakan kontraindikasi pada :

1.        Pasien yang diketahui menderita penyakit hati

2.        Kasus yang berulang, khususnya pada pasien yang tidak diketahui penyebabnya setelah pemberian halothan untuk pertama kalinya

3.        Pasien dengan bukti adanya riwayat sensitasi akan tampak dalam minggu kedua pascaoperasi dengan manifestasi seperti panas, ruam, eosinofilia, atralgia, atau ikterus.

3.5    Pemeriksaan Penunjang

A.      Laboratorium

1.         Pemeriksaan pigmen

ü  Urobilirubin direk

ü  Bilirubun serum total

ü  Bilirubin urine

ü  Urobilinogen urine

ü  Urobilinogen feses

2.         Pemeriksaan protein

ü  Protein totel serum

ü  Albumin serum

ü  Globulin serum

ü  HbsAG

3.         Waktu protombin

Respon waktu protombin terhadap vitamin K

1.        Pemeriksaan serum transferase dan transaminase

ü  AST atau SGOT

ü  ALT atau SGPT

ü  LDH

ü  Amonia serum

2.        Radiologi

ü  Foto rontgen abdomen

ü  Pemindahan hati denagn preparat technetium, emas, atau rose bengal yang berlabel radioaktif

ü  Kolestogram dan kalangiogram

ü  Arteriografi pembuluh darah seliaka

3.        Pemeriksaan tambahan

ü  Laparoskopi

ü  Biopsi hati