diabetes bumil

BAB II
PEMBAHASAN

2.1        Pengertian Diabetes

            Diabetes melitus adalah kelainan metabolisme karbohidrat, diman glukosa darah tidak dapat digunakan dengan baik, sehingga menyebabkan hiperglikemia. Dengan kata lain, Diabetes Melitus adalah penyakit yang ditandai oleh kadar gula darah yang tinggi melebihi batas-batas normal.Diabetes dalam kehamilan atau biasa disebut Diabetes Melitus Gestasional (DMG) merupakan jenis diabetes yang menyerang selama kehamilan dan biasanya lenyap setelah persalinan bayi. Munculnya diabetes pada masa kehamilan biasanya tekait untuk pertama kalinya saat ibu hamil. Dalam pengertian sedrhana, diabetes melitus semasa kehamilan merupakan keadaan dimana kandungan gula dalam darah tinggi semasa hamil. Diabetes Melitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai intoleransi karbnohidrat dengan keparahan bervariasi dan awitan/serangan pertama kali diketahui saat hamil (Expert committee, 2001).

Ø  Klasifikasi Diabetes Melitus

1.      klasifikasi menurut WHO

a.       Diabetes getasional

Merupakan diabetes melitus yg didiagnosa untuk pertama kali selama kehamilan

b.      overt diabetes

·      Tipe 1. Insulin dependent diabetes melitus (IDDM) dimana diabetes telah ada dari usia muda. Ini merupakan bentuk diabetes yang berat.

·      Tipe 2. Non dependent diabetes melitus (NIDDM) yang merupakan diabetes yang terjadi pada orang tua atau dewasa,obesitas. Merupakan diabetes bentuk sedang.

·       Tipe 3. Gangguan toleransi glukosa, yang merupakan diabetes bentuk ringan.

Rasio terjadinya diabetes gestasional dengan overt diabetes adalah 1:10Pada klasifikasi WHO,sub kelompok diabetes melitus gestasionl sesungguhnya masuk kelompok toleransi glukosa pernah abnormal. Pada ibu hamil dengan diabetes melitus gestasional, kemungkinan terjadi non dependent diabetes melitus(NIDDM) menetap 10-15 tahun kemudian jauh lebih besar daripada ibu hamil normal (Waspadji, 1997).

2.         Menurut anjuran PERKENI yang sesuai anjuran ADA, 1997, diabetes melitus diklasifikasikan secara etiologi menjadi:

a.       Diabetes tipe 1

yang dikenal dengan Insulin dependent diabetes melitus (IDDM). Terjadi karena kerusakan sel B pankreas (reaksi autoimun)

b.      Diabetes tipe 2

Dikenal sebagai Non insulin dependent diabetes melitus (NIDDM). Terjadi karena penurunan kemampuan insulin bekerja dijaringan perifer (Insulin resistence).

c.       Diabetes melitus dalam kehamilan

Dikenal sebagai Diabetes Melitus Gestasional adalah kehamilan normal yang disertai dengan peningkatan insulin resistence (ibu hamil gagal mempertahankan englyocemia).

d.      Diabetes tipe lain

Subkelas Diabetes Melitus dimana individu mengalami hiperglikemia akibat kelainan spesifik (kelainan genetik fungsi sel beta), endokrinopati (penyakit Cushing's, Akromegali), penggunaan obat yang menganggu kerja insulin (badrenergik), dan infeksi/sindroma genetik (Down's Syndrome, Klinefelter's).

Diabetes kehamilan adalah diabetes yang terjadi pada ibu hamil. Kasus ini sering disebut diabetes melitus gestasional, merupakan penyakit diabetes yang terjadi pada ibu yang sedang hamil yang sebelumnya tidak mengidap diabetes melitus.

Ø  Factor Resiko

Wanita yang semula memang mengidap diabetes mellitus beresiko tinggi mengidap diabetes mellitus gestasional. Namun, wanita bisa mengidap diabetes mellitus tanpa menderita diabetes sebelumnya.

Factor-faktor yang berkaitan dengan kemungkinan adanya Diabetes Melitus Gestasional, adalah:

1.      Riwayat obstetric mencurigakan

a.       Riwayat abortus spotan berulang

b.      Riwayat melahirkan bayi mati yang tidak diketahui penyebab yang jelas

c.       Riwayat melahirkan bayi besar (besar lahir diatas 400gr)

d.      Riwayat preklamsia/ekslampsia

e.       Polihidramnion (cairan ketuban berlebihan)

2.      Riwayat medis mencurigakan/hati-hati

a.       Usia ibu saat hamil diatas 30tahun

b.      Riwayat diabetes mellitus ibu hamil, atau riwayat diabetes mellitus di dalam keluarganya untuk diabetes tipe 2 (terkait factor genetik)

c.       Ibu yang mengalami kelebihan berat badan atau obesitas yang pada umumnya terjadi pada wanita dari etnis tertentu seperti India, Asia, Kepulauan Pasifik dan Timur Tengah

d.      Riwayat infeksi saluran kemih berulang selama hamil

e.       Riwayat hipertensi

f.       Riwayat berat badan lahir ibu diatas 4000-4500gr

Ø  Fisiologi Normal

Pada wanita normal, terjadi banyak sekali perubahan hormonal dan metabolic yang digunakan untuk pertumbuhan dan perkembangan fetus/janin yang optimal yang berhubungan dengan patologi diabetes mellitus adalah perubahan metabolisme karbohidrat.

Pada kehamilan normal, terjadi kadar glukosa plasma ibu yang lebih rendah secara bermakna karena:

1.      Ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat

2.      Produksi glukosa daru hati menurun

3.      Produksi alanin (salah satu prekusor glukoneogenesis) menurun

4.      Aktifitas ekskresi ginjal meningkat

5.      Efek hormone-hormon kehamilan/gestasional (human placentalactogen,hormone-hormone placenta lainnya, hprmon-hormon ovarium, hipofisis, pancreas, growth factors, dsb)

Jadi, kehamilan normal sendiri dapat dikatakan sebagai status kondisi diabetogenik, dimana kebutuhan akan glukosa meningkat.

2.2         Patofisiologi Diabetes Mellitus dalam Kehamilan

Pada diabetes mellitus gestasional, selain terjadi perubahan-perubahan fisiologi hormonal dan metabolic yang normal pada kehamilan, didapatkan keadaan jumlah/fungsi insulin ibu yang tidak optimal. Serta terjadi juga perubahan kinetic insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya adalah komposisi sumber energy dalam plasma ibu berubah (kadar gula darah tinggi, sementara iti kadar insulin tetap tinggi).

Melalui difusi terfasilitasi dalam membrane plasenta, pada sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energy yang abnormal dapat menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi. Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia, hipokolosemia, hiperbilirubinemia dan sebagainya. Dalam hal ini terjadi berbagai kelainan yang menyebabkan pelbagai komplikasi pada ibu dan janin.

Pada intinya, diabetes mellitus pada kehamilan dapat terjadi karena proses kehamilan itu sendiri, namun juga dapat terjadi karena diabetes mellitus tipe 1 atau 2 yang baru diketahui pada saat hamil. Bila diabetes mellitus terjadi karena pross kehamilan it sendiri, setelah melahirkan kadar gula darahnya akan kembali normal dan dalam beberapa tahun  kemudian kemungkinan baru akan benar-benar menetap menjadi diabetes mellitus.

Diabetes mellitus pada kehamilan dapat terjadi karena perubahan metabolic-fisiologik yang terjadi pada saat kehamilan. Perubahan tersebut mengarah pada terjadinya resistensi insulin. Bila sel beta pancreas tidak dapat mengimbangi perubahan tersebut, maka akan terjadi diabetes mellitus pada kehamilan. Setelah melahirkan, karena perubahan fisiologis pada saat hamil telah hilang, maka ibu akan menjadi normal kembali. Namun sebaliknya, bila ibu sebelumnya sudah menyandang diabetes mellitus dan baru diketahui diabetes mellitus pada saat hamil, maka setelah melahirkan ibu tetap akan menderita diabetes mellitus.

2.3         Resiko dan Komplikasi Diabetes Melitus pada Neonatus

1.             Hipoglikemia neonatal

Pada bayi yang lahir dari ibu hamil yang diabetic, masa transisi kehidupan diluar uterus seringkali terganggu oleh kelainan metabolic. Dalam 30 sampai 60 menit pertama setelah neonates lahir, hipoglikemia dapat terjadi pancreas janin deprogram u ntuk memproduksi jumlah insulin yang banyak dan neonates tidak menghentikannya dengan segera. Pada saat lahir, suplai glukosa yang meningkat dengan tiba-tiba terputus, tetapi peningkatan produksi insulin terus berlanjut diluar uterus. Cadangan glukosa dengan cepat digunakan, sehingga neonates mengalami episode hipoglikemia.

2.             Gawat nafas (sindrom distress pernafasan)

Gluck&Kulovich (1973) mengemukakan bahwa pendidikan obstetric konvensional sampai akhir tahun 1980-an, secara umum mengajarkan bahwa pematangan paru janin pada kehamilan dengan diabetes agak tertunda, sehingga pada neonates beresiko mengalami gawat nafas. Usia kehamilan, bukanlah diabetes yang kemungkinan besar merupakan factor bermakna yang menentukan timbulnya gawat nafas (Berkowitz, dkk, 1996).

3.       Hiperbilirubinemia neonates

Pathogenesis hiperbilirubinemia pada neonates/bayi dari ibu diabetes masih belumjelas. Namun, kemungkinan karena adanya stress yang lama, mekanisme kompensasi peningkatan produksi sel darah m erah distimulasi. Setelah lahir, peningkatan pemecahan sel darah merah kerap kali bekerja melampaui batas system hepatica yang masih belum matang (muda), menyebabkan hiperbilirubinemia.

4.      Polisitemia neonates

Polisitemia merupakan akibat penurunan oksigenasi yang menstimulasibginjal janin untuk melepaskan hormone glikoprotein. Hormone glikoprotein menstimulasi produksi eritrosit sebagai mekanisme kompensasi untuk meningkatkan kemampuan darah membawa oksigen. Oleh karena itu adanaya insufisiensi plasenta, maka bayi baru lahir bisa mengalami polisitemia.

5.      Hipertropi jantung

Bayi dari kehamilan dengan diabetes mungkin mengalami kardianiopati hiopertropik, yang bisa berkembang menjadi gagal jantung kongestif (Ghandi, dkk, 1995). Diperkirakan bayi yang makrosonomik dan hiperinsulinemia janin berperan terjadinya pathogenesis penyakit jantung. Kardiomiopati pada bayi dari ibu diabetic biasanya hilang pada usia neonates 6 bulan (Way, 1979).

6.      Hipokalsemia (Kadar kalsium <7mg/dl)

Hipokalsemia merupakan salah satu gangguan metabolic utama pada bayi dari ibu diabetes.

7.      Perkembangan kognitif jangka panjang

Cousin, dkk (1999) menyatakan bahwa kerusakan sel otak dan penurunan pertumbuhan otak janin yang diakibatkan karena paparan hiperghlikemia yang lama. Hal ini, dapat meningkatkan insidensi ketidakmampuan anak dalam belajar, Inteligence Quotient (IQ) yang rendah, dan gangguan motorik. Namun, berbeda dengan Cousin, Rizzo, dkk (1995) telah melakukan penilaian terhadap 196 anak dari ibu diabetic sampai usia 9tahun dengan menggunakan berbagai tes perkembangan intelegensi dan psikomotor, menyimpulkan bahwa diabetes pada ibu tidak banyak berpengaruh pada perkembangan kecerdasan anak.

8.      Obesitas pada Masa kanak-kanan dan diabetes tipe 2 pada kehidupan selanjutnya

Anak-anak yang terpapar hiperglikemia dalam uterus mempunyai resiko yang lebih besar mengalami obesitas masa kanak-kanak dan diabetes tipe 2 selanjutnya dalam kehidupannya karena kemungkinan telah mengalami injuro sel islet (Doshier, 1995&Lindsay dkk,2000).

2.4       ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL DENGAN DIABETES MELITUS

A.       DEFINISI

Diabetes gestational adalah gangguan dari glukosa yang dipicu oleh kehamilan, biasanya menghilang setelah melahirkan ( murray al., 2002). Diabetes yang dialami oleh seorang ibu yang pernah menderita DM pada saat hamil disebut diabetes melitus gestational ( syafei piliang, 1993)

B.       ETIOLOGI

Penyakit diabetes melitus yang tejadi selama kehamilan disebabkan karena kurangnya jumlah insulin yang dihasilkan oleh tubuh yang dibutuhkan untuk membawaglukosa melewati membran sel.

C.       FAKTOR RESIKO

Hal-hal yang menjadi faktor resiko pada diabetes melitus adalah sebagai berikut,

1.    Riwayat kelusrga DM

2.    Glukosuria dua kali berturut-turut.

3.    Kegemukan.

4.    Keguguran kehamilan yang tidak bisa dijelaskan ( abortus spontan)

5.    Adanya hidramnion

6.    Kelahiran anak sebelumnya besar.

D.       KLASIFIKASI DIABETES

Ada beberapa macam klasifikasi, salah satunya menurut White (1965).

1.      Kelas A. Diabetes kimiawi disebut juga diabetes laten/subklinus atau diabetes kahamilan dengan kadar gula darah normal setelah makan, tetapi terjadi peningkatan kadar glukosa 1 atau 2 jam. Ibu tidak memerlukan insulin, cukup diobati dengan pengaatauran diet.

2.      Kelas B. Diabetes dewasa, terjadi setelah usia 19 tahun dan berlangsung selama 10 tahun, tidak disertai kelainan pembuluh darah.

3.      Kelas C. Diabetes yan diderita pada usia 10-19 tahun dan berlangsung selama 10-19 tahun dengan tidak disertai penyakit vaskuler.

4.      Kelas D. Diabetes yang sudah lebih dari 20 tahun, tetapi dideirta sebelum usia 10 tahun disertai dengan kelainan pembuluh darah.

5.      Kelas E. Diabetes yang disertai pengapuran pada pembuluh darah penggul termasuk arteri uterusna.

6.      Kelas F. Diabetes dengan nefropati, termasuk glomerulo nefritis dan pielonefritis.

Kemudian dibuat modifikasi tmbahan. Klas unutk ibu dengan komplikasi retinitis proliferatus atau dengan perdarahan dalam korpus vitreum.

E.       PATOFISOLOGI

Metabolisme karbohidrat selama kehamilan karena insulin yang berlebih masih banyak dibutuhkan sejalan dengan perkembangan kehamilan. Progesteron HPI menyebabkan jaringan ibu resisten terhadap insulin dan menghasilkan enzim yan disebut insulinase yang menghasilkan enzim yang disebut insulin yang dihasilkan oleh plasenta, sehingga mempercepat teerjadinya insulin.

Bila pankreas tidak dapat memproduksi insulin secra adekuat, maka akan timbul suatu keadaan yang disebut hiperglikemia, sehingga dapat menimbulkan kondisi kompensasi tubuh seperti meningkatkan rasa haus (polidipsi) mengekskresikan cairan (poliuri), dan mudah lapar (polifagia).

F.        MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis yang dirasakan dpat berupa: polidipsi, poliuri, polifagia, penurunan berat badan, lemah, mengantuk ( somnolen ), dan dapat timbul ketoasidosis.

            Pengaruh diabetes pada kehamilan adalah sebagai berikut:

1.         Hiperemesis grfidarum

2.         Pemakaian glikogen bertambah

3.         Meningkatnya metabolisme basal

Dampak diabetes pada kehamilan adlah sebagai berikut:

1.         Abortus dan partus prematurus.

2.          Preeklampsia.

3.         Hidramnion.

4.         Kelainan letak janin.

5.         Insufisiensi.

Pengaruh diabetes pada bayi yang dilahirkan adalah sebagai berikut:

1.         Kematian hasil konsepsi dalam kehamilan muda mengakibatkan abortus.

2.         Cacat bawaan

3.         Dismaturitas.

4.         Janin besar.

5.         Kelainan neurologis.

G.      MANAJEMEN TERAPEUTIK

Manajemen terapeutik yang diberkan bertujuan untuk mencegah kemungkinan timbulnya komplikasi pada ibu dan memppertinggi angka keselamatan bayi ( salvage fetal rate).

Ada tiga tujuan utama pengobatan diabetes melitus adalah sebagai berikut.

1. Mencegh timbulnya ketosis dan hipoglikemia.

2. Mencegah hiperglikemia dan glikosuria seminimal mungkin.

3. Mencapai usia kehamilan seoptimal mungkin.

Diet ibu diabetes dalam kehamilan tidak berbeda dengan diabetes lainnya, kecuali penambahan kalori total untuk mencapai penambahan berat badan 10-12 kg salama kehamilan dan menjaga asupan karbohidrat tidak kurang dari 200 gram/hari. Diperhatikan diet yang teratu dan asupan kalori total yang tetap diselingi dengn makanan kecil (4-6 kali sehari).

            Saat tidur diberikan tambahan 25 gram karbohidrat untuk mencegah ketosis pada malam hari.       Pada wanita dengan glukosa di mna GTT intoleransi glukosa tidak diberikan insulin, tetapi memerlukan pengawasan ketat.

H.           KOMPLIKASI DIABETES MELITUS

Komplikasi diabetes melitus dapat dibagi menjadi dua kategori,

1.      Komplikasi metabolik akut.

2.      Komplikasi-komplikasi veskuler jangka panjang